防控体系的重要迭代(二)微观与宏观的小结与心得

  • 2022-09-17
  • John Dowson

防控体系的重要迭代(二)微观与宏观的小结与心得

  1)“快”:《第九版》里,从病例及密接人员的转运、流调、信息的发布到核酸频率等,无处不体现一个“快”字,以适应Omicron传播力强的特征;这里可以从“2小时内”、“及时”、“快速”等字眼的增加看到;

  2)“精准”:《第九版》非常专注于对有风险暴露的重点人群、机构、场所的防控,制定了更加细化的方案和指导。这就是通过对重点人群加强防疫管控,保护更广大的人民群众;

  3)“严”:《第九版》提出了更加科学、系统、符合Omicron管控要求,可以从“隔离”、“转运”、“管控”、“闭环”、等字眼的出现频度看出。同样的,只有对于感染人群/风险人群加强管控,才能保护更广大的人民群众;

  4)“短”:隔离/检测观察时间缩短、“7天化”。虽然《第九版》对感染者、密接、入境及关键人物仍然管理严格,要求集中隔离,但已经系统性消除了14天这个概念,把“7天/一周”变为最基础的隔离及监测周期。因此,一方面虽然“严”,但另一方面又减少了代价和投入,两者应该能取得较好的平衡,是个最合理的结果;

  5)方舱是核心基础设施:《第八版》里没有方舱的概念(出现0次),新冠的集中隔离和治疗地都用“定点医疗机构”。在实操里,这可能会导致正常医疗资源被挤占的问题,特别当疫情大规模爆发时。所以必须依赖方舱。《第九版》里系统引入了方舱医院的概念(出现29次),并对未来建设(以地市为单位,6间/万人)提出了要求。方舱是防疫体系里的核心基础设施;

  6)“自住居所”是重要的隔离场所。《第八版》还大量依赖集中隔离场所(而且很多实际上是所谓的定点医疗机构),居家只出现48次;《第九版》则开始高度依赖“居家健康检测”,概念出现了133次。分布式的自住居所取代集中隔离,也可以减少对医疗资源(包括方舱)的占用;

  7)核酸检测是整个防疫体系里单一最重要的基础设施。精准防控要求抓住源头,从一开始就发现并扑灭病毒传播。这一切都依赖核酸检测能力。在《第八版》里,核酸检测出现168次;在《第九版》里,核酸检测出现353次,是原来的两倍;

  8)核酸检测里,引入了Ct值的概念,作为应对/处理/管控等措施的基础。使得管控措施更加科学导向,符合实际情况;

  9)增加了抗原检测作为筛查的补充手段。在《第八版》里,抗原检测出现了0次;在《第九版》里,抗原检测出现了19次,被全面纳入防疫体系(今年3月,国家卫健委就颁布了《新冠病毒抗原检测应用方案》,抗原检测在上海疫情期间得到广泛应用)。虽然抗原不会作为最终的诊断/确诊依据,但对核酸检测资源与能力不足的地方是个重要补充;

  10)减少了其他一些医疗资源占用问题:例如《第八版》规定无症状感染者隔离期间应当做血常规、CT影像学检查和抗体检测等。这些都会占用医疗资源,《第九版》就都简化了。应当和上海疫情经验也相关。

  11)注重社区支持,开展社区建设。社区基层治理与支持也是一项基础设施。居家监测、信息收集及重点人群的追踪等,风险区划定后的管控与服务、无不需要社区支持。社区能力强大了,也可以减少人们对医疗机构的资源依赖与挤兑;

  12)注重“物”:许多感染事件都是从物/货品中来的,《第九版》因此也非常注重对物的防控,强调人物同查、人物同防;

  13)特别注重外防输入:现在疫情都是通过不同渠道由境外输入的,精准防控,如果要从源头上做文章,就要在一开始严防输入。因此《第九版》对涉外人员、物品、场景及口岸等都做了更加细致的规定;

  14)注重更加统一、透明的标准(例如风险区的划定)、联防联控机制的建立、统筹的指挥体系、多渠道信息/数据收集与共享等。可参考“协同”、“协查”、“统筹”、“专班”、“工作组”、“联防联控”等字眼出现的频率;

  16)对病毒变异风险没有掉以轻心。虽然整个防疫方案是针对Omicron的,但也非常关注病毒的变异。主要体现在病毒基因变异检测、溯源调查等部分;

  17)关于疫苗接种问题。这一条比较比较重要,分开讨论。如果说《第九版》有什么问题的话,就是在疫苗方面没有什么进展。从方案全文可以看出,这套体系依赖的核心能力及基础设施就是核酸检测、方舱、联防联控、社区支持等,而不是疫苗。因此我们看到,在《第九版》里,“疫苗”出现的次数和上一版差不多。在多达十四个附件里,也没有专门针对疫苗的。虽然《第九版》较上一版是有突破的,明确提出了对3岁以上“应接尽接”,并强调要重点加强对6岁以上老人的全程接种及加强接种,但特别强调“知情、同意、自愿”等原则,止于要求强制接种。目前在实操里,我们也感受不到政府在大力推动疫苗接种。这和中国以外大多国家地区就存在差异了:大多地方没有中国内地的防疫机制和基础设施,在Omicron面前是没有选择的,只能被动“共存”,所以也就高度依赖疫苗保护。所以,很多国家实践的就是强制接种,或者接近于强制接种的“类”强制接种,把重点都放在提高重点人群(例如6岁以上老人)的接种率,以此减少公共卫生代价。

  疫苗和核酸都是防疫的公卫手段,但属于两种思路,疫苗的思路是“得了也不怕”;核酸/动态清零的思路是“首先就不要得”。两种思路其实都会占用公共资源。在疫苗模式里,如果病毒实现了免疫逃逸,不防感染,那么人群还会复感染,并周而复始的占用甚至挤兑医疗资源,导致公共健康乃至社会生产力的下降;核酸模式里,核酸检测、方舱建设、闭环管理等机制也会大量占用公共资源。目前《第九版》里,还是侧重核酸检测,将核酸作为最为核心的防疫基础设施与能力。

  但要看到,中国最需要保护的老年人群体接种率还是比较低的,例如80岁以上人群,三针接种率30%,二针60%,保护程度远远不够,亟需加大接种率。

  关于疫苗,有种观点是认为只要病毒能逃逸,疫苗不防感染就用处不大。但实际上,对疫苗效用的评价还是应该以防止发病作为标准。像天花、麻疹、脊髓灰质炎等呼吸道传播的疾病的潜伏期也都在10天左右,在潜伏期内是可以检测到病毒的,因此,这几种疾病的疫苗也都以防止发病作为评价目标,并不包括无症状感染者(其实这个概念是这次新冠疫情后出现,过去称为“隐染”或“潜伏期感染”)。

  而目前各种数据及实证研究均表明,不论接种现有的哪种疫苗,都可以预防重症与死亡(这其实也是由SARS-COV-2病毒本身的特性所决定的),满足了上述“防止发病”的评价标准,所以,我们只要把老年人的接种率打上去,后续病毒再怎么变化发展、也就都有了调整和应对的基础。

  按现在的规定,完成加强针全程接种需要7个月,即使能把第二和第三针的距离缩短(例如从6个月缩短到3个月),也得4个月时间。加强针接种对老年人极为重要,是与时间赛跑。

  所以,方案如果能够“既要又要”就好了:一手抓核酸能力建设,一手推动疫苗接种,这样,短、中、长期就都能照顾。要特别避免两个实践产生冲突,影响疫苗接种的进度。譬如现在很多地方(包括笔者到过的北京、深圳、广州的核心社区)的核酸检测点都明确要求48小时内接种过疫苗的人不得前来测试核酸。这样,就会把基于核酸的常态化防疫与基于疫苗的防疫对立起来了。两种实践会产生冲突。这可能是决策者要考虑的问题。

  下一步,希望国家能够加速推动针对疫苗接种的指导/指南,加强正面宣传与引导,拿出切实方案鼓励及鼓动重点人群接种。

  1)《第九版》完全是针对Omicron变种的(但并不适合早期的变种)。虽然从纯粹科学的、理论的角度来说,尚不能排除有更加危险的变种出现,但我们的公共卫生决策者与专家应该认为,这种可能性和风险是可控的;Omicron是绝对的优势和主导病变种,虽然还在变异,但很难被取代。相比之下,病毒自身进一步弱化,以及我们免疫力进一步增强的可能性反而更大。需要围绕这个现实制定政策。

  2)《第九版》是与时俱进的,最新的科学经验和实践都反映进来了。上海等超大城市前段的疫情也提供了重要经验,已经充分反映到了《第九版》里。现在回头看,一切都更清晰了;上海不是什么放弃“动态清零”的试点,其防疫战所积累的重要经验、教训和心得等,成了现阶段常态化精准防控的重要借鉴。此外,这也说明,我们之前经历的一切,都是有价值、有贡献的:人们在防疫里的努力、付出、贡献并没有被“浪费”掉,而是化作了宝贵的经验和实践,对全国人民新阶段的防疫提供了指引。

  3)新实践的确立是一个系统性的工程,一推出,就要在全国各地的14亿人里落地,所以不容有疏忽,工作不能一蹴而就,必须有个过程。Omicron去年末就出现了,早在去年末、今年初,就有英国、南非、美国的科学家发表论文称Omicron致病力减弱。但我们能够凭借这些论文就改变两年确立的防疫体系么?不能。我们肯定要做大量的实证工作,形成中国自己的、独立的科学判断,积累一定的实践经验,逐渐的,调整我们的防疫体系。另外,中国是“全国一盘棋”,14亿人无小事,重大公共政策的制定,一定要考虑到全国最短板、最落后、最脆弱的地区和人群,而不能以大城市为标准。同时,形式主义和官僚主义也是基层治理面临的实际情况,要考虑到政策落地后在地方上变形走样。这些都要系统性地通盘考虑。但无论如何,现在看来,整个决策转变是很快的,也就半年时间。有一些人(特别是能够读取外文资料的居于超能级城市的中青年精英)似不太能理解这个基本的逻辑,认为Omicron来了,我们马上就需要刻不容缓的全盘调整政策,如果滞后了,就说明我们的决策甚至体制有问题。这种看法是幼稚的,是对中国国情、公共政策决策的不了解。现在回过头看,一切都应该更加清楚了。

  4)《第九版》下来,给各地“层层加码”的空间少了。对经常需要跨地旅行的人来说,对层层加码应该很有体会。一是自己出行会直接受到各种影响(行程卡带星、中高低风险区旅居史处理的判定、变码/弹窗等),二是间接管控,例如幼儿园/学校对共同居住人出行的严苛要求(通常来自教委体系),一出行就要求小朋友停止线下学习,变相抑制人们合理出行。这种“层层加码”都是背离中央精神的,但必须有国家卫健委给出明确的指导、规范,才能为人们对抗“层层加码”提供政策依据。因此,国家卫健委给出的规定越细,指导/指南越明确,标准越清晰,量化基础与指标越多,人们也就更能有依据、更容易判断到底哪个地方进行了不合理的“层层加码”。期待《第九版》能够尽快在各地落地推行,发挥积极作用。

  5)牢牢把握着防疫政策制定的主动权:在防疫问题上,中央政府考虑的是全体中国人民的福祉,不对少数/特定的地方、团体或人群负责,更不对外国政府或负责。现在回过头看,疫情防控政策的发展轨迹非常清晰。今年3月17日局常务会议提出提高精准防控水平、“统筹好疫情防控和经济社会发展”、“用最小的代价实现最大的防控效果”,“最大限度减少疫情对经济社会发展的影响”。5月5日,正值上海疫情攻坚保卫时刻,有很多不同声音,不少人意志动摇,局常务会议又提出“坚决同一切歪曲、怀疑、否定我国防疫方针政策的言行作斗争”。5月末6月初,上海(及北京)的疫情都得到控制,针对Omicron的防疫战取得阶段性胜利。6月末,国家卫健委颁布了呼应3月份局常务会议精神、科学导向、充分调研、与时俱进的《防控方案》。一切都在掌控之中。笔者的建议还是,一定要相信中央政府。中央政府的目的,就是用若干年时间(从2020年开始算),摸索出一条独特的道路,以全球人类社会最小的公共卫生代价穿越COVID-19疫情。

  6)防疫体系极具中国特色,它国几乎不可能复制。我们的防疫政策在原有基础上不断吸收先进经验,不断迭代发展,形成了一套独特的中国特色的防疫体系。但是这套防疫方案拿到其他国家,能够执行么?恐怕是不能的——其落地执行完全依赖中国独特的、经济、社会、文化结构与发展基础。从这个角度说,中国经验对他国是有参考意义的,这个参考意义是纯粹从科学及公共卫生角度说的;及中国经验对他国又缺乏实践参考意义,因为其他国家没有中国的社会文化条件(而这些问题又是科学家和公共卫生专家不能回答的)。所以,中国经验,是既有意义,又没有意义(at the same time being relevant and irrelevant)。但从大历史角度看,中国模式在人类社会之存在,可以帮助我们回答更多深层次的问题。

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